3-клиника Ташкентской Медицинской Академии
          
ГлавнаяСтатьиРАЦИОНАЛНАЯ ФАРМОКОТЕРАПИЯ С УЧЕТОМ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И ПИЩИ

РАЦИОНАЛНАЯ ФАРМОКОТЕРАПИЯ С УЧЕТОМ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И ПИЩИ

 

Известно, что приём лекарственных средств (ЛС) внутрь является наиболее удобным и естественным для больных. Этот путь введения допускает использования твёрдых и жидких лекарств в различных лекарственных формах (растворы, эмульсии, капли, порошки, таблетки, капсулы и др.). Однако, при приёме внутрь ЛС вступают во взаимодействие с пищей и пищеварительными соками, оказывающими разнообразные влияния на препараты. Так, прием ЛС без учета времени приема пищи может приводить к возникновению различных отрицательных реакций, к снижению или отсутствию лечебного эффекта. В настоящее время накоплено достаточно научных данных о взаимодействии ЛС и пищи с теоретическим обоснованием и практическим подтверждением рационального приема некоторых препаратов в зависимости от приема пищи.

Интерес к проблеме взаимодействия ЛС и пищи возрос не только в научной медицине. Широкая пропаганда достижений медицины привела к повышению уровня медицинских знаний и культуры населения. Больные сами часто спрашивают врача (или фармацевта) о времени приема ЛС, назначенных внутрь. Чтобы правильно ответить на этот вопрос необходимо знать особенности взаимодействия ЛС и пищи, и некоторые правила приема лекарств. Взаимодействие ЛС и пищи собой многогранно, но наиболее четко можно выделить 5 основных ее форм:

1.Взаимодействие ЛС с пищей и пищеварительными соками.

2.Влияние пищи и пищеварения на всасывание ЛС.

3.Фармакологическое взаимодействие фармакологически активных составных частей пищи с ЛС.

4.Антагонизм лекарств по отношению к пищевым веществам.

 

Взаимодействие лекарственных средств с пищей  и пищеварительными соками

В период пищеварения рН среды желудка достигает своего максимума и составляет 2,0 - 3,0, т.е. является кислой. Прием кислотонеустойчивых препаратов (эритромицин, циклосерин и др.) приводит к их частичной инактивации или разрушению и снижению терапевтического эффекта. Их следует назначать за 40-60 минут до еды, чтобы предупредить их разрушение.В кислой среде желудка повышается активность пепсина и ЛС белковой природы разрушаются под ее влиянием, если их принимать непосредственно перед едой или сразу после нее. ЛС в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) могут вступать в химическое и физическое взаимодействие с составными частями пищи, образуя нерастворимые, а следовательно, невсасываемые комплексы. Например, антибиотики тетрациклинового ряда принятые после молочной пищи (молоко, творог и др.) образуют с имеющимися в них ионами кальция нерастворимые и невсасывающиеся соединения, что приводит к снижению концентрации препарата  в крови и ослаблению антимикробного действия.

Препараты кальция (глюконат кальция, кальция хлорид) принятые после еды, могут соединяться в желудке с содержащимися в ней щавелевой, уксусной и др. кислотами, и переходить в плохорастворимые и слабо всасывающиеся осадки. Эти препараты следует принимать  за 30 минут до еды. Если полимиксин и нистатин принимаются вскоре после еды, то, взаимодействуя с выделенной желчью, они образовывают трудно растворимые и невсасываемые комплексы. Поэтому их рекомендуется назначать до еды.

Знание особенностей взаимодействия различных ЛС с пищей и пищеварительными соками и соблюдение правильного интервала их назначения позволит уберечь ЛС от разрушения и сохранить их фармакологическую активность при назначении внутрь.

 

Влияние пищи и пищеварения на всасывание ЛС

Основным местом всасывания ЛС является тонкая кишка. Всасывание здесь происходит значительно быстрее, чем в других отделах, что в первую очередь объясняется большой  поверхностью кишечника. Поэтому быстрота эвакуации препарата из желудка влияет на скорость всасывания препаратов. Влияние на процесс всасывания ЛС оказывают физиологические и физико-химические факторы. Из физико-химических факторов значение имеют свойства препарата - водо- или жирорастворимость; его лекарственная форма (раствор, порошок, таблетка), степень наполнения желудка, состав пищи, её температура, количество пищевой массы и др. Из физиологических факторов можно указать: скорость эвакуации из желудка; интенсивность перистальтики кишечника; pH  желудка и кишечника; состояния ворсинок, интенсивность кровоснабжения желудка и кишечника и др.

Так пища уменьшает всасывание из желудочно–кишечного тракта пенициллинов, тетрациклинов, цефалоспоринов. Чтобы использовать дозу этих препаратов, их необходимо принимать за 1 час до или через 1,5 – 2 часа после еды, чтобы они не встретились с пищевой массой. Натощак и перед едой pH среды желудка ближе к нейтральной, поэтому в это время целесообразно назначать вещества которые не устойчивы в кислой среде. Благоприятные условия для всасывания создаются и в промежутках между приемами пищи. Например, пища снижает всасывание салицилатов – концентрация ацетилсалициловой кислоты принятой после еды в 2 раза меньше, чем при приеме натощак, т.к. около 50% связывается с белками пищи и образует невсасывающиеся соединения. Чтобы достичь терапевтической концентрации в крови, ацетилсалициловую кислоту нужно назначать за 30 минут до еды. Рекомендации назначать ее после еды объяснялось тем, что она обладает раздражающим действием на слизистую оболочку  желудка, а предварительный прием пищи снижал раздражающее действие препарата. Для устранения раздражающего действия ацетилсалициловой кислоты, таблетки рекомендуется размельчать и запивать достаточным количеством воды, растворов соды, молока или крахмальной слизи.

Пища может уменьшить всасывание, и следовательно, терапевтический эффект таких препаратов как гипотиазид, каптоприл, леводопа, фенацетин.

Помимо этого пища может замедлять скорость всасывания, не влияя на количество всасывающегося вещества. Так, пища замедляет всасывание таких антибиотиков как цефалексин и цефрадин, отодвигая наступление их терапевтического эффекта. В тоже время пища не влияет на всасывание таких антибиотиков как доксициклин, ампициллин, амоксициллин, а также оксозепама, окспренолола (тразикор), преднизолона и др.

Вещества растворимые в липидах, лучше всасываются после приема пищи, подвергаясь воздействию выделенной желчи (гризеофульвин, нитрофураны, метронидазол, дифенин, многие непрямые антикоагулянты). Описано увеличение всасывания токоферола никотината почти в 20 раз, если он принят после еды.

Результаты влияния пищи на всасывание некоторых лекарственных препаратов представлены в табл.1.

Таблица 1.

Влияние пищи на всасывание ЛС

 

ЛС, всасывание которых снижается под влиянием пищи

ЛС, всасывание которых увеличивается под влиянием пищи

ЛС, всасывание которых замедляется под влиянием пищи

Ацетилсалициловая кислота

Фенатицин

Железа сульфат

Пенициллины

Фенобарбитал

Изониазид

Парацетомол

Рифампицин тетрациклины

Ибупрофен

Линкомицин

Цефалексин

Фуросемид

Сульфаниламиды

Эритромицин

Каптоприл

Гипотиазид

Атенолол

Теофиллин

Дифенин

Спиронолактон

Лабетолол

α и β – адреноблокаторы

Непрямые антикоагулянты

Делагил

Гризеофульвин

Фурагин

Фурадонин

Соли калия карбамазепин

Седуксен

Анаприллин

Окспренолол

Пиндолол

Хлортиазид

Метронидазол

Рибофлавин

Дигоксин

Изосорбит –

 динитрат

Парацетамол

Сульфадиметоксин

Фенобарбитал

Феноцетин

Фуросемид

Эритромицин

Теофиллин

Цефаклор

Цефалексин

Циметидин

Вольтарен

 

На усвоение ЛС отрицательно влияют соки и напитки, добавляемые для маскировки неприятного вкуса. Вишневый,  смородиновый и другие ягодные сиропы замедляют всасывание хлорида кальция, амидопирина, тетрациклина, изониазида.

Пища способна также изменять биодоступность препаратов, для которой характерен высокий пресистемный клиренс – биотрансформация при прохождении через слизистую желудочно-кишечного тракта и через печень (пропранолол, лабетолол, гидралазин). Интенсивность их метаболизма (разрушения) угнетается при приеме пищи.

 

Фармакодинамическое взаимодействие фармакологически активных составных частей пищи с лекарственными средствами.

Некоторые пищевые продукты содержат активные в фармакологическом отношении вещества: адреномиметически активные вещество тирамин (сыр, брынза, сельдь, пиво, вино рислинг и др.); витамин К (белокачанная капуста, шпинат и др. листовые овощи); серотонин –сосудосуживающий амин (банан, ананас, арахис, крапива). Если тирамин содержащие продукты принимают после ингибиторов МАО (ипразид, ниаламид, трансамин), то не происходит разрушения и проявляется его адреномиметическое действие – появляются головная боль, сердцебиение, резко повышается кровяное давление.

Продукты, содержащие много витамина К, ослабляют действие непрямых антикоагулянтов. Пища с высоким содержанием калия (курага, тыква, инжир, банан и др.) предупреждает развитие интоксикации сердечными гликозидами, побочное действие диуретиков.

На действие большинства ЛС отрицательное влияние оказывает  алкоголь. Он усиливает действие гистамина, аминазина, снотворных, трициклических антидепрссантов и др.

 

Антагонизм лекарств по отношению к пищевым веществам.

В свою очередь ЛС могут оказывать отрицательное действие на всасывание питательных веществ, нарушать их метаболизм и усвоение, приводя даже к развитию недостаточности питания. Например, слабительные препараты нарушают всасывание питательных веществ и витаминов, а их длительное применение может привести к гипокальциемии, алкалозу и даже белковой недостаточности. Всасывание фолиевой кислоты и витамина В нарушают барбитураты, ПАСК, противосудорожные средства, нейролептики, оральные контрацептивы. Наиболее отрицательное влияние на всасывание пищи проявляется при приеме ЛС во время или вскоре после приема еды, когда происходит их максимальное действие. ЛС, принятые до еды, меньше влияют на всасывание питательных веществ.

 

Умение использовать знания о взаимодействии ЛС и пищи – один из залогов эффективной и безопасной индивидуальной терапии. Накопленные в настоящее время знания об особенностях и клиническом значении указанного взаимодействия позволяют высказать следующие общие рекомендации:

- терапевтические неудачи могут возникать вследствие информации об особенностях взаимодействия ЛС и пищи;

-вопрос о целесообразности применения ЛС до, после или во время еды должен решаться с учетом свойств препарата, характера основного и сопутствующего заболеваний, а также осложнений, режима питания и особенностей диеты больного.

Некоторые рекомендации по приему ЛС в зависимости от времени приема пищи и ее характера могут оказаться полезными:

1.Средства, предназначенные для стимуляции аппетита, назначают перед едой за 30 минут (настои или отвары золототысячника, полыни, сок подорожника и др.).

2.Средства для заместительной терапии при недостаточности желудочной секреции – натуральный желудочный сок, соляная кислота, ацидинпепсин, абомин и др. целесообразно принимать во время еды.

3.Ферментные препараты при недостаточности секреторной функции поджелудочной железы и кишечного пищеварения назначают панкреатин, энтерокиназу за 5-10 минут до еды. Мексазу, фестал принимают во время еды или сразу после еды. Дигестал, котазим-форте, панкурмен, мезим-форте, трифермент – принимают перед приемом пищи.

4.Желчегонные средства: хологон, холосас, холензим, олеметин, кукурузные рыльца, сбор желчегонный и др. за 10-30 минут до еды. При таком приеме они раньше пищи поступают в 12-перстную кишку и вызывают желчеотделение к моменту поступления пищи, исключение аллохол – принимают после еды.

5.Обвалакивающие и антацидные средства – крахмальная слизь, альмагель, альмагель А, каолин (белая глина) – за 30 минут до еды, винилин (бальзам Шостаковского) через 5-6 часов после ужина 1 раз в сутки.

6.Вяжущие средства – таннальбин, препараты зверобоя, настои и отвары черники, висмута нитрат основной, серебра нитрат за 15-30 минут до еды; таблетки «Викалин» - после еды, запивать ½ стакана теплой воды, таблетки «Викаир» - через 1,5 часа, запивая небольшим количеством воды. Время приема можно менять в зависимости от типа желудочной секреции.

7.Солевые слабительные (магния сульфат, натрия сульфат, соль карловарская), некоторые противоглистные препараты – для достижения быстрого действия принимают утром натощак. Растительные слабительные средства (ревень, крушина, солодка, жостер, препараты листьев сенны и др.) принимают перед сном или утром и вечером (кафеол, регулакс).

8.Минеральные воды назначают натощак или перед едой. Наиболее эффективны они при приеме натощак. При нормальной кислотности минеральные воды назначают за 40-45 минут до еды; при повышенной кислотности за 1-1,5 часа, а при низкой – за 15-20 минут или непосредственно перед едой.

9.В сомнительных случаях, если нет конкретных указаний когда принимать данное лекарство, целесообразно назначать его натощак, т.е. за 30-40 минут до еды в форме раствора, суспензии или измельченной таблетки.

10.Для устранения раздражающего действия на слизистую оболочку желудка или кишечника некоторых ЛС, принимаемых на тощий желудок (до еды) рекомендуется:

- таблетки измельчать (или раскусывать) и растворить,

- запивать водой в объеме 1/3-1/2 стакана, а еще лучше крахмальной  слизью являющейся хорошим обволакивающим средством или молоком,

-молоком можно запивать следующие лекарственные препараты: индометацин, дифенин, бутадион, фурадонин, глюкокортикоиды, трихопол, соли железа, резерпин,

-уменьшить раздражающее действие ацетилсалициловой кислоты и сульфаниламидов можно одновременным приемом с ними натрия бикарбоната (соды) или щелочных минеральных вод.

11. Прием следующих ЛС должен осуществляться за 3 часа до или после приема молочных продуктов: бисакодил, цефалексин, соли калия, тетрациклины, фторид натрия, пеницилламин и др.

12.Следующие медикаменты рекомендуется запивать значительным количеством воды – 200 мл: амоксициллин, клиндамицин, линкомицин, фенопрофен, соли железа, флюрурацил, глафенин, антибиотики из группы макролидов, фенилбутазон, калий, тетрациклины, теофиллин, соляная кислота.

13.В случаях применения фруктовых соков или напитков необходимо учитывать их рН:

- томатный сок                 3,9 – 4,4

- апельсиновый сок           2,5 – 3,5

-лимонный сок                 2,5 -3,0

- пепси-кола                     2,4

- пиво                                        4,0 – 5,0

Такие ЛС как ампициллин, соли висмута, пенициллины, макролиды, метотрексат, флюрурацил, новокаинамд и др. не следует сочетать с кислыми напитками.

Конечно, в рамках одной статьи невозможно охватить все варианты весьма сложного взаимодействия лекарственных средств с пищей и их последствий. Однако даже с учетом приведенного материала становится понятным, что неправильное назначение лекарств в зависимости от приема пищи может привести к снижению эффективности действия иногда в 2 и более раз, в то время как риск проявления побочного действия остается высоким. Все это может свести на нет усилия врача и проводимую терапию.

Соблюдение правил приема медикаментов в зависимости от времени и характера пищи, напротив, позволит добиться высокой эффективности проводимого лечения и избежать нежелательных эффектов.

 

И.Р.МАВЛЯНОВ, д.м.н., профессор кафедры клинической фармакологии ТМА,
П.С. КАЦ - врач консультант отделении общей терапии
А.Ш.КАСЫМОВ - доцент кафедры клинической фармакологии, к.м.н.,
З.Б.АБДАШИМОВ - заведующий отделением обшей терапии

 

 

Вход в систему

Ссылки
gov-uz

Портал Государственной

Власти www.gov.uz

minzdrav

Министерство Здравоохранения

Республики Узбекистан

www.minzdrav.uz

minzdrav

Ташкентская Медицинская

Академия

www.tma.uz

 

3-клиника Ташкентской Медицинской Академии.
Узбекистан, г.Ташкент, ул.Тараккиёт, 103. Тел.: +(99871)-289-43-62 (круглосуточно). e-mail:info@3-klinikatma.uz
Разработка сайтов и программ ООО Greencode